חיסון מדוכאי החיסון - האם יש לחסן קבוצה זו? האם החיסון בטוח עבור אנשים עם מחלות רקע?

אמלק – על פי ההמלצה הרשמית היום, אין מניעה ואף מומלץ לחסן אנשים הנחשבים מדוכאי חיסון. חולים אלה נמצאים בסיכון מוגבר לפיתוח סיבוכים ותמותה מ-COVID-19, ולכן על אף שקיים חשש שהם לא יפתחו תגובה יעילה כנגד הוירוס, מומלץ לחסנם, ובמידת האפשר לחסן את בני ביתם.

קשה היה לפספס את ההודעות המרגשות בתקשורת אודות יעילות חיסוני ה-mRNA כנגד וירוס הקורונה החדש. חיסונים שכבר החלו לתת בשבוע האחרון לצוותים הרפואיים ולאנשים הנמצאים בקבוצות סיכון (האוכלוסיה המבוגרת ובעלי מחלות רקע) החפצים בכך. יחד עם זאת, לאור תהליך הפיתוח והאישור המהירים של החיסון והטכנולוגיה החדשה עליה הוא מתבסס, עולים גם חששות בקרב רבים, ובפרט בקרב אוכלוסיות עם מחלות רקע הקשורות בדרך כזו או אחרת בהחלשה של מערכת החיסון.

יצאנו לעשות סדר בנוגע לבטיחות וליעילות של חיסוני ה-mRNA שנרכשו עד כה ע"י המדינה – החיסון של חברת פייזר (BNT162b2) והחיסון של חברת מודרנה (mRNA-1273) – בקרב אוכלוסיות אלה.

נתחיל בסקירת האוכלוסיה אשר השתתפה בניסויים של פייזר ומודרנה

שני הניסויים גייסו מבוגרים בריאים, או בעלי מחלת רקע יציבה, כלומר מחלה שלא חל בה שינוי משמעותי לכל הפחות ב-3 החודשים האחרונים. מחלות כאלה יכולות לכלול למשל ממאירויות שונות, מחלות קרדיווסקולריות, סוכרת, דמנציה, מחלות כבד וכליה ומחלות ראומטיות. נציין כי בניסוי של פייזר השתתפפו גם נשאי HIV יציבים, בעוד שבניסוי של מודרנה HIV היווה קריטריון אי-הכללה (exclusion) מפורש.

ומה בנוגע לאנשים עם מחלות הקשורות במערכת החיסון? ובכן, בשני הניסויים לא נכללו:

  • אנשים בעלי "מצב חיסוני מסכן" – מצב של דיכוי חיסוני (Immunosuppressive state) או חסר חיסוני (immunodeficiency).
  • אנשים הנוטלים טיפול מדכא חיסון (Immunosuppressive treatment), טיפול שמקבלים למשל מטופלי השתלה, ו/או טיפול "משנה מערכת חיסון" (immune-modifying), הניתן במצבים שונים.
    • נציין שבקריטריוני אי-ההכללה (exclusion) של הניסוי של פייזר ציינו כי תחת טיפול מדכא חיסון נכללים בין היתר טיפול ציטוטוקסי (cytotoxic agents) או קורטיקוסטרואידים (כגון פרדניזון) שניתנים באופן סיסטמי (עבור חולי סרטן או מחלות אוטואימוניות). כלומר, לא השתתפו בניסוי מטופלים אונקולוגים ואוטואימונים שמקבלים טיפול שכזה.

אז איפה בדיוק נכנסים פה החולים האוטואימונים?

ובכן, אצל חולים אלה מערכת החיסון לרוב פועלת "ביתר" כך שרבים מהם מקבלים טיפול מדכא חיסון (למשל ציטוטוקסי או קורטיקוסטרואידי)- כפי שמפורט מעלה – ולכן לא יכלו להשתתף בניסויים. יחד עם זאת, בקריטריוני הניסוי לא מפורטות במדויק כל המחלות שיש לכלול או לא לכלול, ובאופן טבעי נשאר שם "מקום" גם לשיקול דעתם של החוקרים. לפיכך, באופן עקרוני ייתכן כי היו גם חולים אוטואימונים שהשתתפו בניסוי, שכן מצבם יציב והם לא מקבלים טיפול תרופתי המונע את השתתפותם (למשל תחת המשתתפים עם מחלות ראומטיות שציינו מעלה).

למה בעצם לא לכלול אוכלוסיה עם "מצב חיסוני מסכן"?

משתתפים מסוג זה לא נכללו בניסויים כדי לא לפגוע בתוצאות היעילות של החיסון. בקרב אנשים בעלי חסר חיסוני, או מטופלים הנוטלים תרופות המדכאות את מערכת החיסון, התגובה החיסונית שאמורה להתעורר בעקבות מתן החיסון עלולה להיות פחותה משמעותית מאשר בקרב משתתפים אחרים, ומצב שכזה עלול לפגוע בתוצאות הניסוי. כך למשל, תרופות המדכאות את מערכת החיסון הניתנות לאחר השתלה, עלולות לדכא את תגובת תאי ה-T החשובה ליצירת הזיכרון החיסוני ולהגנה על הגוף מפני המחלה. לכן, לפחות בשלב זה, לא נכללו משתתפים שכאלה בניסויים.

כאמור, אי-הכללה של קבוצה זו חשובה עבור אמינות התוצאות, אך היא מובילה למצב בו החיסון לא נבדק בקרב אוכלוסיה עם דיכוי או חסר חיסוני, ולכן קשה לצפות כיצד הוא ישפיע על מטופלים שכאלה, והאם יהיה יעיל ובטוח לשימוש עבורם.

רגע, איך בכלל בדקו את יעילות החיסונים בניסויים?

בדיקת יעילות של חיסון היא משימה לא פשוטה כלל. קשה להוכיח שאכן החיסון הוא זה שמנע מחלה "ספונטנית", ואי אפשר "להדביק בכוונה" את המשתתפים בניסוי כדי לבדוק זאת "באופן מבוקר".

אם כן, כיצד בכל זאת מחשבים את היעילות? כפי שהסברנו בעבר (ראו פוסט קודם אודות החיסונים – https://www.facebook.com/…/permalink/884984368929069),

ניתן לעשות זאת ע"י מעקב אחר כמות האנשים המפתחים את המחלה שאנו מנסים למנוע "באופן טבעי/ספונטני" בקבוצת הניסוי ובקבוצת הביקורת, לאחר מתן החיסון (או הפלסבו). לאחר מכן יחושב אחוז הפחתת ההדבקות בקרב קבוצת המחוסנים לעומת הקבוצה של אלה שאינם מחוסנים. לפיכך, יעילות של 95% משמעותה שאחוז הנדבקים לנגיף בקרב קבוצת מחוסנים, צפויה להיות נמוכה ב-95% מאשר הכמות בקבוצה זהה של אנשים שאינם מחוסנים.

ולאוהבי הנוסחאות שבקהל, החישוב יראה כך:

(מקרי COVID-19 בקבוצת הפלסבו פחות מקרי COVID-19 בקבוצת החיסון) לחלק למקרי COVID-19 בקבוצת הפלסבו, כפול 100.

לבסוף, מבצעים מבחנים סטטיסטיים שמטרתם להוכיח שאחוז היעילות שחושב הוא מובהק, והסיכוי להגיע אליו באופן מקרי הוא זניח.

חשוב לזכור שלמעשה יש גורמים שונים שיכולים להשפיע על כמות הנדבקים בכל אחת מהקבוצות (אורח חיי הנבדקים, חשיפה לחולים ולכמות אנשים שונה של כל משתתף וכו'..). יחד עם זאת, כמות המשתתפים הגבוהה בניסויים אלה ותוצאות היעילות הגבוהות במיוחד שחושבו בשני הניסויים, מחזקות מאוד את המובהקות הסטטיסטית, כך שקשה לשייך תוצאות אלה ל"מזל" או לגורמים אחרים.

כמו כן, נציין כי הניסוי בנוי כך שאת אחוז היעילות הסופי ניתן לחשב רק לאחר שנדבקה כמות משתתפים כוללת גבוהה מספיק ב-COVID-19 (כלומר, רק לאחר שנדבקו "מספיק נבדקים מקבוצת הפלסבו לעומת קבוצת החיסון כך שלא ייתכן שה'הגנה' של החיסון מפני מחלה היא מקרית").

אז מה באמת היו תוצאות היעילות בניסויים?

בניסוי של חברת פייזר:

  • נמצאה יעילות כוללת של כ-95% במניעת COVID-19.
  • בניסוי זה היו 10 מקרים של מחלה חמורה, מתוכם 9 קרו בקבוצת הפלסבו ורק 1 בקבוצת הניסוי.

בניסוי של חברת מודרנה:

  • נמצאה יעילות כוללת של כ-94.5% במניעת COVID-19.
  • בניסוי זה היו 11 מקרים של מחלה חמורה, שכולם קרו בקבוצת הפלסבו.

מדובר בתוצאות לא פחות ממדהימות! רק כדי לסבר את האוזן, על מנת שחיסון יהיה מאושר על ידי ה-FDA, עליו להראות מעל ל-50% יעילות בלבד.

ומה היו התוצאות בקרב אנשים עם מחלות רקע?

באופן כללי, בקרב האוכלוסיות בסיכון שכן נכללו בניסויים התקבלו תוצאות יעילות דומות ליעילות הכוללת.

במאמר המפרט אודות הניסוי של חברת פייזר חישבו את היעילות עבור תת-הקבוצה שכללה משתתפים עם מחלות רקע יציבות ונמצאו הנתונים הבאים:

  • יעילות של 95.9% בקרב משתתפים עם מחלת רקע יציבה בגילאי 16-64 (לעומת יעילות של 94.2% בקרב משתתפים ללא מחלות רקע באותה קבוצת גיל).
  • יעילות של 91.7% בקרב משתתפים עם מחלת רקע יציבה מעל גיל 65 (לעומת יעילות של 100% בקרב משתתפים ללא מחלות רקע באותה קבוצת גיל).

נזכיר כי קבוצה זו כוללת אנשים בעלי מחלת רקע יציבה ב-3 החודשים האחרונים לפחות, ואינה כוללת אנשים בעלי חסר חיסוני, או אנשים הנוטלים תרופות המדכאות את פעילות מערכת החיסון.

אם כן, האם מדוכאי חיסון יכולים להתחסן? האם אין בכך סיכון?

כאמור, בניסויים שבדקו את יעילות החיסונים לא השתתפו אנשים עם רקע רפואי מסוג זה, ולכן קשה לתת תשובה סמוכה ובטוחה לשאלה. אולם, כפי שהסברנו מעלה, הסיבה לכך שמטופלים כאלה לא נכללו בניסוי אינה טמונה בסכנה בטיחותית, כי אם בחשש שהחיסון לא יהיה יעיל עבורם והדבר יפגע בתוצאות הניסוי. למעשה, אוכלוסיה זו מקבלת באופן קבוע מגוון חיסונים מומתים, למשל חיסון נגד וירוס השפעת, וזאת ללא דיווח על תופעות לוואי מיוחדות. תיאורטית, חיסון ה-mRNA כנגד וירוס הקורונה צפוי להיות פחות "אקטיבי" מהחיסונים המומתים המכילים Adjuvant (חומר המגביר את תגובת מערכת החיסון נגד האנטיגן הויראלי המוזרק יחד איתו בחיסון), ולכן המומחים אינם צופים סיכון בטיחותי מוגבר.

לפיכך, על פי ההנחיה האחרונה של משרד הבריאות, אין מניעה לחסן מטופלים הנחשבים "מדוכאי חיסון", ותחת הגדרה זו נכללים חולים לאחר טיפול אונקולוגי ו/או המטולוגי, או לאחר השתלה. למעשה, חולים אלה נמצאים בסיכון מוגבר לפיתוח סיבוכים ותמותה מ-COVID-19, ולכן דווקא על חולים אלה חשוב להגן מפני המחלה. כלומר, ההמלצה כרגע היא להתחסן גם במחיר של אפקטיביות מוגבלת.

כמו כן, מכיוון שקיים חשש שבקרב אוכלוסיה זו לא תתפתח תגובה חיסונית יעילה כנגד הנגיף, ההמלצה כוללת גם חיסון של בני ביתם של החולים כדי לספק הגנה סביבתית עד כמה שניתן.

מקורות:

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2034577#https://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa2034577/suppl_file/nejmoa2034577_appendix.pdfhttps://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-and-biontech-conclude-phase-3-study-covid-19-vaccinehttps://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04368728https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.12.09.20245175v1.full.pdfhttps://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2022483https://www.nih.gov/news-events/news-releases/promising-interim-results-clinical-trial-nih-moderna-covid-19-vaccinehttps://investors.modernatx.com/news-releases/news-release-details/moderna-announces-primary-efficacy-analysis-phase-3-cove-studyhttps://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2032195https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04470427https://wvpma.net/2020/11/25/vaccines-for-covid-19-pfizer-moderna-and-astrazeneca-race-to-finish-line/https://www.fda.gov/media/139638/download?fbclid=IwAR1yfHfmHyb9hY5Yam29wApSiRDCxLNO4UOWPq04ZBJS_ORFZUf2Bidwi9Qhttps://govextra.gov.il/media/30092/priorities-summary-19122020.pdf

שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב twitter
שיתוף ב facebook